Resumo

O diabetes mellitus (DM) é uma doença metabólica de caráter crônica, e devido às limitações causadas ao usuário é uma prioridade do Ministério da Saúde. A complexidade da doença e seu impacto na vida das pessoas torna necessária uma abordagem multiprofissional com um projeto terapêutico que amplie sua autonomia e diminua a incidência de complicações. A partir destas considerações, entendemos que o acompanhamento do diabético deve ser uma das prioridades da unidade de saúde da família. Tendo em vista que sistemas de cadastramento e acompanhamento, anteriormente implantados na unidade, não conseguiram operacionalizar a continuidade do cuidado a estes usuários, buscamos estruturar uma forma diferenciada de acompanhamento que fosse adequada a realidade da unidade em que atuamos. Foi realizado o levantamento dos usuários diabéticos, em uso de insulina, a partir dos aprazamentos disponíveis na unidade. Em seguida os ACS atualizaram os endereços e excluíram os usuários que mudaram da área de abrangência da unidade ou foram a óbito. Pretendia-se que a equipe multiprofissional avaliasse todos os usuários diabéticos insulino dependentes. Após as avaliações foi propiciado uma reunião de discussão dos casos e elaboração da proposta terapêutica. A princípio o processo de avaliação foi organizado de modo que a enfermeira e as internas de enfermagem eram fixas, e o educador físico e a fisioterapeuta transitavam entre as três salas de avaliação. Porém, a presença das internas era pontual, o que impossibilitava o sistema de rodízio. Assim, houve uma nova organização de atendimento. Fisioterapia e enfermagem passaram a realizar atendimento conjunto semanal, com um número menor de usuários. O médico continuava fazendo uma avaliação posterior a destes profissionais. Devido ao término da residência, o educador físico, não fazia mais parte da equipe. Com a organização do cuidado está sendo possível a identificação e o acompanhamento dos usuários diabéticos em uso de insulina, bem como a realização de cuidado mais integral que permita a identificação de necessidades singulares. Nossa meta é de que esse cuidado e forma de acompanhamento possa ser expandido para todos os usuários diabéticos. Considerando a relevância deste acompanhamento e que a presença do residente na unidade de saúde é temporária, o nosso desafio é trabalhar com educação permanente em saúde para que todos os profissionais da unidade se envolvam e apropriem da proposta para continuidade deste trabalho.