Resumo

Introdução: As transformações demográficas ocorridas nos últimos anos mostram uma tendência do envelhecimento da população brasileira. Crescerá também o número de idosos acamados, fragilizados e com elevado grau de dependência e com várias necessidades básicas afetadas. Entendemos também as características territoriais da população pode ser fator contribuinte para limitar as atividades de vida diária e a socialização destes indivíduos. É fundamental que as equipes de saúde elaborem novas estratégias para o cuidado destes sujeitos na atenção básica, prevenindo agravos e promovendo saúde. Objetivo: Descrever o processo de monitoramento de pacientes acamados/limitação de deslocamento até a Unidade Básica de Saúde (UBS) como estratégia de prevenção de agravos e promoção de saúde. Método: Os pacientes monitorados foram cadastrados através de solicitações de visita domiciliar. Seus prontuário são, então, individualizados e sua residência é identificado no mapa inteligente da UBS, passando a integrar o planejamento de acompanhamento contínuo, sendo monitorado regularmente pela UBS. A equipe de saúde se dividiu e visitaram três pacientes conforme a proximidade de sua residência, além da demanda espontânea. A equipe multiprofissional é composta de Assistente Social, Cirurgião Dentista, Enfermeiros, Fisioterapeuta, Médicos, Nutricionista e Psicólogos que discutem os casos e elaboram os planos terapêuticos. Resultados: No ano de 2009, foram cadastrados 92 indivíduos. Desses, 15 (16,3%) desses deixaram o programa (7 óbitos, 2 funcionalmente recuperados, 5 mudaram de endereço e 1 foi institucionalizado). Atualmente, encontram-se em monitoramento 77 sujeitos (Mulheres = 48 - 62,3% e Homens = 29 - 37,7%), com idade média de 72,7, sendo a maioria desses hipertensos e diabéticos, sendo as doenças cardiovasculares e neurológicas os principais agentes de limitação funcional. Em janeiro de 2010, todos os cadastrados já haviam sido visitados e aqueles que solicitaram mais consultas foram discutidos para revisão e elaboração de novos objetivos. Conclusão: A equipe de saúde percebe a visita domiciliar como uma estratégia de interação do serviço de saúde com o contexto bio-psico-social dos indivíduos. Percebemos um vínculo positivo de confiança e os usuários expressavam satisfação por espontaneamente receber os cuidados da equipe, o que é fundamental para a estimular o empoderamento e a reação no sentido da sua máxima independência.